冯光兴医生的科普号

河北医大四院心血管外科自2013年10月以来，已经连续3年，完成150余例心脏冠状动脉搭桥手术，手术成功率100%，其中逾97%的手术是在非体外循环、心脏跳动下完成，手术病人年龄最大85岁，最小31岁，绝大多数病人患有严重的多支冠状动脉病变，左心射血分数最低在30%以下，全部手术术者均为我院心血管外科冯光兴主任。虽然我院的冠状动脉搭桥手术的手术量不算多，但手术质量和手术效果达到国内先进水平。近日一名72岁在我院手术后2年的病人，到北京阜外医院复查冠状动脉造影，阜外医院的医生对于该例病人血管桥的通畅性感到惊叹，对我院的搭桥手术技术大加赞赏。如此成绩的产生，是心血管外科团队多年来一丝不苟、兢兢业业地工作的结果。针对每一例病人，手术团队术前都要仔细分析病情，根据病人存在的不同的危险因素制定出各种治疗方案。对于高危病人，参加手术的所有人员包括麻醉科、体外循环、手术室以及各个相关科室进行术前讨论，有针对性地制定出相应的解决方案，将病人的手术风险降低到最低程度。冠状动脉搭桥术尤其是在心脏跳动下的手术方式，对术者技术有非常高的要求，冯光兴主任自2003年在省内率先开展了心脏跳动下的心脏搭桥手术，总结十几年的手术经验，他认为要在1-2mm直径的冠状动脉上做血管吻合，不仅要保证吻合口的通畅，还要尽量保证最大的通畅度，以使血流量最大化，为此就要求手术中的每一针必须保证缝合满意，对手术者不仅要求有高超的手术技巧，还要有良好的心态和信心。非体外循环手术需要麻醉师的高水平配合，以保障手术过程的平稳。不仅要求麻醉师的高水平麻醉，更需要在手术期间对循环状态和心脏功能的精心维护和及时调整，我院麻醉科在国内享有非常高的荣誉，在省内麻醉水平有很高体现，高超的麻醉水平为手术取得成功提供了保障。非体外循环下冠状动脉搭桥手术是本世纪初兴起的一种术式，是在传统的体外循环下手术的基础上发展起来的。体外循环下手术需要体外循环、低温，心脏需要停止跳动，手术创伤大，并发症多，术后恢复缓慢。非体外循环手术不需要体外循环辅助，在心脏跳动下操作，大大地降低了手术的创伤，术后病人恢复快、并发症减少。大多数医院甚至国内领先专科医院非体外循环冠状动脉搭桥术的比例一般在60%以下，我院能够完成如此高的非体外循环手术以及高的手术成功率，是我院心血管外科团队以及相关科室的高超水平和密切团结协作体现。

昨天，我们心脏外科与胸外科医生合作，为一名肺癌病人实施了肺叶切除及冠状动脉旁路移植术，取得手术成功。这是本人来四院1年来与胸科医生合作的第四例手术，也是医大四院首例严重冠心病病人同时实施肺部手术和冠状动脉旁路移植术。前三例手术是食管癌病人肿瘤侵犯降主动脉，实施食管癌手术是同时，部分切除降主动脉，均取得手术成功。恶性肿瘤侵犯心血管系统，以往被认为增加手术的危险性，往往被认为是手术禁忌症，要求病人放弃手术治疗。但是由于此种情况下肿瘤只是局部侵犯，完全可以在切除肿瘤后取得良好的手术效果，这就为心血管外科医生提供了施展能力的机会。切除部分主动脉或心房组织，对于心血管外科医生来讲是一件非常容易做到的工作，心胸外科医生的合作为许多肿瘤病人提供了更多的手术机会。

85岁的何老太已经手术后3个月了，近日随访她的女儿，她女儿高兴地说老人现在完全自理，她坚持拒绝保姆，自己独自一人生活，心情非常愉快。但是3个月前，老人还在经历生死攸关的痛苦折磨。由于反复的心绞痛，老人住在我院心内科，经过心血管造影检查，发现冠状动脉严重三支血管狭窄病变，最好的治疗方法是冠状动脉搭桥术。对于外科手术，老人感觉手术风险太大，持抵触态度。但是出院后，心绞痛反复发作，痛苦难耐，经药物治疗效果不佳，经反复考虑，老人终于答应手术治疗。再次入院，住入心外科后，老人的心理负担仍然很大，住院期间发生了急性心肌梗死及心衰，病人严重呼吸困难，口吐大量粉红色泡沫，生命垂危，为抢救老人，为其使用主动脉内球囊反搏辅助心脏，经过几天的治疗，老人逐渐恢复，由于老人的心脏状况非常危急，尽快为她再次安排了心脏搭桥手术。手术由冯光兴主任主刀，在心脏跳动下完成，建立了四根血管桥，手术非常成功，术后恢复非常顺利，术后几天内老人就可以下床活动，老人和子女都感到非常高兴。

近日一名28岁的女教师在省会某医院被诊断为心脏肿瘤，经介绍来我院诊治，冯光兴主任仔细研究CT片子后，认为尚有手术切除机会，将病人收住院治疗。病人住院后，行MRI检查，经过与CT室医生共同研究认为，病人的肿瘤为恶性肿瘤的可能性大，肿瘤与心房及上腔静脉想连接，严重压迫上腔静脉致使上腔静脉受阻。经过充分准备，由冯光兴主任主刀为患者实施手术治疗，手术经胸骨正中切口，打开心包后，发现右心房外侧有一拳头大小的肿瘤，肿瘤与右心房和上腔静脉连在一起。部分切除肿瘤，建立体外循环，切除与肿瘤相连接的右心房、上腔静脉及窦房结组织，取自体心包片，修补切除的右心房及上腔静脉，安置心脏表面临时心脏起搏器，顺利返回病房。术后，病人恢复顺利，由于心律缓慢，经心内科安装心脏起搏器。行病理检查发现为脂肪肉瘤，转肿瘤科行化疗治疗。

自2008年7月至2013年7月，我院共实施胸骨上部小切口主动脉瓣置换术45例，占主动脉瓣置换手术的86%，Bental手术1例。其余选择常规胸部正中切口。单纯主动脉瓣置换术排除小切口条件：1,心功能差，手术风险性高。2，患者肥胖、矮小。5例手术术中扩大胸部切口，原因：心跳复苏困难、手术操作困难致手术时间延长、右心房损伤。切口位置:胸骨上窝至第二或第三肋间，长度10cm左右。满意的显露包括能够清楚地看到：升主动脉、右心耳，转机时可清晰显露右肺静脉。手术方法：常规经升主动脉插动脉灌注管，经右心耳置入双极腔房引流管，建立体外循环。经右肺静脉置入左心引流管。升主动脉根部行横切口，经左、右冠状动脉开口直接灌注心脏停跳液。结果：全组病人手术后恢复顺利，引流量明显减少，术后刀口全部I级愈合。

4例静脉内平滑肌瘤病临床分析静脉内平滑肌瘤病是一种少见的良性肿瘤，由于其具有随血流迁延生长的特性，而不同于其它良性肿瘤，早期诊断和治疗是取得根治效果的重要手段，延误治疗可能引起严重的后果。自 年至2009年，我院共收治4例静脉内平滑肌瘤病患者，皆经手术治疗，取得不同效果，现报告如下。临床资料患者1，女性，41岁，主因子宫肌瘤切除术后2年，自觉胸闷1年，经超声检查发现右心房有肿物收入心脏外科，查体：超声心动图检查见右心房内有一肿物，随血流上下移动，外膜完整。诊断为右心房黏液瘤。实施心脏手术治疗，术中常规建立体外循环，顺灌心脏停跳液，行右心房切口，见肿瘤表面光滑，心房内肿瘤圆形增粗，向右心室和主肺动脉内延伸，向下连接与下腔静脉内。牵拉向右心室延伸的肿瘤，见瘤体与心室壁游离，瘤体呈细长型，远端分叉显示到达左右肺动脉起始部。向下腔静脉延伸部在静脉入口处横断。术后给以雌激素注射。术后3年，患者自觉活动后气短，查心脏超声检查发现三尖瓣大量反流，复查CT见下腔静脉上部有一细条状阴影。行原胸骨正中切口，建立体外循环，切开右房，行三尖瓣成形术，探查下腔静脉内无发现。行右腹直肌切口，经大网膜入口至下腔静脉，切开下腔静脉，其内有一叶片状肿物残留物，附着在下腔静脉前壁，予以切除。出院后继续给以雌激素注射治疗，术后5年，患者因右下肢浮肿行CT检查，发现下腔静脉下部有一肿物阴影，硬膜外麻醉下行肿瘤切除术，切除一核桃大小的肿物，术后继续给以雌激素治疗，随访至今13年，患者一般状况良好，无肿瘤复发迹象。患者2，女性，45岁，主因子宫肌瘤行子宫切除术后3年，气短伴双下肢水肿6个月住院，经CT检查发现下腔静脉内充满肿物，下腔静脉严重增粗，直径达11cm，肿物向上延伸至右心房及肺动脉内。腹腔内有多个肿瘤阴影。手术在全麻、体外循环下进行，术中经胸骨正中切口入胸，建立体外循环后，打开右房，取出右心房内及其延伸到右心室和肺动脉内的肿物。行腹部腹直肌切口，探查腹腔内肿物，取出大小10余个肿物，探及腹膜后、盆腔内多个肿物，难以完全切除。打开上腔静脉，见严重膨胀并肿物充满，腔壁变薄，肿物与腔壁粘连，难以完全切除，关闭上腔静脉切口，依次关腹。术后，患者双下肢浮肿症状减轻。术后6个月，因双下肢严重浮肿、活动后气短，来院复查，给以利尿药治疗。术后1年，随访证实患者死亡。患者3，女性，35岁，主因子宫切除术后2年，活动后气短35天，经CT检查示下腔静脉及右心房肿物来我院就诊，诊断为静脉内平滑肌瘤。全麻下行剖腹探查术，术中经腹直肌切口入腹，切开后腹膜，肾静脉下行下腔静脉纵切口，提起肿物，牵拉上部使肿物完全牵出，向下方探查，见肿物经左侧髂内静脉延伸到左侧卵巢，并向子宫周围静脉延伸，用手触摸肿瘤延伸情况，彻底切除肿瘤。术后5年，患者无复发表现。患者4，女性，34岁，主因子宫切除术后3年，在当地医院行超声检查时，怀疑肿瘤复发并向髂静脉延伸，经网络查询，到我院诊治，经门诊收入心外科。复查CT检查见下腔静脉内有一肿物，延伸到右心房及右心室。诊断为静脉内平滑肌瘤病。全麻下经腹部正中切口，打开打网膜，游离下腔静脉，纵切下腔静脉，将肿瘤远端自切口拉出，近段自髂静脉切口拉出，探查盆腔，见肿瘤向左侧卵巢周围延伸，切除左侧卵巢及周围静脉。术后恢复顺利。术后1年，患者复查CT，发现右侧卵巢周围有肿瘤发生，再次行开腹探查手术，发现右侧卵巢周围静脉内有肿瘤复发，切除右侧卵巢及周围静脉内肿瘤，术后激素治疗。术后随访3年，无复发迹象。

主动脉夹层部分病人需要植入覆膜大支架，手术操作简单、安全，是DeBakeyIII型夹层的主要手段。但是，手术后大多数病人都有一些不适感，比如背部疼痛、发烧等。近日，我院为一名DeBakey I型病人全主动脉弓置换、降主动脉术中大支架植入术后，再次行大支架远端覆膜支架植入术，手术非常顺利，在原支架内植入另一个覆膜支架，将原支架远端的破口予以封堵。但是，术后病人出现严重的症状，表现为胸闷、咳嗽、饮食不佳，严重影响正常生活。为什么支架植入后会出现这些症状？首先，支架本身是一个异物，身体总会出现一些反应，表现为发烧、乏力等。其次，由于植入支架后主动脉较前有所增粗，主动脉壁受到牵拉，引起疼痛。第三，主动脉增粗后，压迫周围器官，如气管、食管、肺叶等引起胸闷、气短、咳嗽甚至饮食受阻等。如何解决上述问题？大部分问题随着身体的适应，很快能够得到缓解，如发烧、乏力、疼痛等，一些压迫症状可能持续时间长一些，可以通过休息、增加营养、适当口服一些调解神经的药物如黛力新等缓解症状。

初来河北医科大学第四医院第二个星期，由其它医院急症转来一个急性主动脉夹层（I型）病人。患者已经胸部疼痛14个小时，由于就诊医院不能够开展主动脉夹层手术，晚间又转院不方便，就在第二天早晨与我联系，要求到医大四院治疗。患者转到四院后，烦躁不安，血压较高，胸部疼痛较重，我们紧急给予镇静、止痛及降压治疗，积极进行术前准备，包括备血、通知手术室、术前检查等。在积极准备期间，到院不到一个小时，患者因主动脉破例死亡。急性主动脉夹层是一个非常凶险的疾病，发病初期有40%的病人即刻死亡。其余的病人能够到医院进行诊断，但是在诊断和准备过程中有1%/小时的死亡率，也就是24小时内有1/4的病人因主动脉破例死亡，2天内有一半的病人死亡，因此，尽快准备手术，缩短手术前的等待时间是减少病人死亡的最主要手段。由于急性主动脉夹层发病急，手术操作复杂，手术风险大，是心外科最困难的手术，目前能够开展此类手术，尤其是开胸手术的医院非常少，由于病人在转院期间出现死亡的情况非常常见，病人在得病后正确选择能够开展此类手术的医院是非常关键的。河北医大四院目前是河北省能够独立开展急性主动脉夹层开胸手术的医院，希望此类病人在发病初期能够及时与我们联系，以免悲剧再次发生。

心脏瓣膜病主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全等，手术方法包括瓣膜置换术及瓣膜成形术。瓣膜置换术可选择的人工瓣膜目前有人工机械瓣、人工生物瓣。机械瓣适用于60岁以下较年轻的病人，其优势是使用寿命长，置换后大多数可以保持终生，不必再次手术。由于机械瓣有引起血栓形成的潜在危险，要求长期服用抗凝药物，最长用的药物是华法林，由于服药早期需要调整华法林的最佳口服剂量，需要反复检查凝血指标（凝血酶原时间及国际标准值），因此，手术后早期往往需要到医院反复检查许多次。生物瓣是由动物的瓣膜或心包制作而成，手术后不需要口服抗凝药，也不需要口服抗排异药物，但是目前的制作工艺只能使瓣膜在体内使用20年，因此适用于60岁以上的老人、避免使用抗凝药的病人等。由于心脏瓣膜病的病人往往病史较长，心脏变化大，心功能差，手术后恢复时间要长一些，早期需要注意一些事情。1，利尿药物及饮水：手术后，由于心功能较差，减少体内水份储留是一项重要措施，如果体内水储留过多，就会出现心功能不全的表现，如气短等。因此，手术后早期需要口服一些利尿药物如氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等，保持每日尿量，另外喝水要适当减少，使每日的出入量均衡。2，凝血功能检查：由于机械瓣置换术后需要口服抗凝药物华法林，检测凝血功能是非常重要的，口服药物剂量不足，达不到治疗效果，口服药物过量，可以引起出血等严重并发症。检测项目是凝血酶原时间，其中包括凝血酶原时间、凝血酶原时间对比值和国际标准值，每家医院对于数值的要求略有不同，我院要求国际标准值在2.0-3.0之间，为了达到这一要求，需要反复检查和调整口服药物剂量，直到国际标准值稳定在要求范围为止。3，强心药物和心率的控制：

今年下半年来，河北省新农合增加了对农村先心病儿童的救助力度，对14岁以下最常见的四种先心病，包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄患者治疗费用报销70%，对于贫困家庭，可以申请民政医疗救助，获取另外30%救助。报销过程在救治医院内进行，也就是病人在医院内缴纳30%以内的费用，就可以得到治疗，为患者提供了极大的方便。河北省人民医院为卫生厅指定的救治单位，可以为1岁以上、1岁以下（10kg体重以下）儿童实施手术治疗，也可以实施经皮介入封堵手术。如何进行申请和获取救助呢？对于在救助范围内患儿，首先到要求救治的医院进行检查，并开具诊断证明，家长拿着诊断证明书、身份证（或户口本）、合作医疗证，到县新农合和民政局提出申请，填写表格，批准后，拿着表格到医院进行治疗。到医院后只需支付救助后的费用。需要多少费用？房间隔缺损：手术7500元，介入治疗：6900院室间隔缺损：1岁以下（包含1岁）：15000元，1-3岁（包含3岁）：12000元，3岁以上：7500元，介入治疗：7500元动脉导管未闭：6个月以下（包含6个月）：9000元，6个月以上：4500元，介入治疗：6900元肺动脉瓣狭窄：手术：9000元，介入治疗：6600元河北省人民医院心外科电话：0311-85989905，0311-85988534